高彦 自然周期扳机时间的选择

1，女性生育年龄和卵母细胞质量成反比,

2，卵巢低反应：需要RCT证据

3，微刺激和自然周期方案,

4，外源性Gn刺激对卵子和胚胎的不利影响；干扰和延迟小鼠发育潜能；对小鼠胚胎表面结构的研究表明卵巢刺激的囊胚细胞核微绒毛数目比自然周期明显减少；增加小鼠胚胎染色体异常的比例，姐妹染色体交换频率增加4倍，提示卵巢刺激诱导DNA损伤的机会增加。

5，外源性Gn刺激对人卵子和胚胎的作用：回顾自然周期和刺激，没有发现人的胚胎在卵裂速度，发育潜能胚胎碎片等形态学指标的差异；但是暴露于高剂量Gn后，卵母细胞的成熟和减数分裂不良导致非整倍体比例增加；近期观察，提示在刺激周期胚胎形成中染色体不稳定性增加，导致嵌合体和单亲本染色体的比例异常升高。

6，IVF刺激周期造成染色体异常率增加：一些研究报道了人IVF早期胚胎阶段的非整倍体和嵌合体型染色体比例增加；超促排卵周期中促成熟的胚胎染色体非整倍体比例均显著增加；高剂量组的胚胎非整倍体比例增加。

7，IVF刺激周期对胎儿丢失率的影响

8，低反应患者IVF/ICSI的治疗策略

 年纪≤45岁，Day3 FSH≤12u/L,AFC 大于等于4枚，前次长方案反应不良者---常规短方案一个周期--微刺激方案1-3个周期--自然周期。

9，自然周期的选择和准备：

  因疾病原因不适宜行卵巢刺激，至少2个刺激周期胚胎质量差，女方年龄超过42岁，自愿选择自然周期--预处理：序贯周期，DHEA， 抗氧化治疗，生长激素---纳入标准：年龄≤45岁，Day3 FSH≤20u/L, AFCdydy1枚，基础卵泡直径≤10mm

10,自然周期的方案：

 D3，FSH≤20，E2＜80pg/L, 卵泡直径＜8mm;

D8,B超检测排卵，E2

D12，卵泡直径≥15mm,E2≥300/卵泡，GNRH-a0.2皮下，消炎痛栓25mg肛栓。

D14，34-36H后超声下经阴道取卵，黄体酮+雌激素

D17，72H胚胎移植，HCG2000u/3天肌注

D28，14D后测血HCG，确定是否妊娠

11，LH峰没有出现扳机后36h 排卵，LH峰出现后，P值升高，只有8H排卵

卵泡大小，BFSH，年龄对早排没有影响，而BE2＞80提前募集，生长时间短，早排率高；HCG日P值≥5时61.5% 早排

12，CC对早排有抑制，血LH/BLH ,＜1.5 常规36小时，1.5-3倍，缩短2小时；3-5倍，再缩短2小时，＞5，重新测，如果继续上升，16-20H取，4小时测下降，立即取卵

13，扳机标准A常规：

 优势卵泡直径≥15mm, 每个卵泡E2水平≥300pg/ml/卵泡，当晚皮下注射GnRH-a 0.2mg 诱导内源性LH峰，34-36小时取卵。

14，扳机标准B（高早排风险）

 a组：如血LH值＞10iu/ml,认为早源性LH峰出现，立即皮下注射GnRHa 0.2mg.24小时后取卵。妊娠结局低下。

 B组：如血LH＞10iu/ml, 或血LH/BLH ＞3，立即拮抗剂0.25mg肌注，当晚皮下注射0.2GnRHa 0.2,34-36H取卵；有早排病史或卵泡生长较快者，在卵泡直径≥14mm给拮抗剂0.25mg肌注/日， 至卵泡成熟再给GnRHa 扳机。